Nedan följer frågor att besvara inför första sessionen vid balansering med biofeedback utrustning, för bästa förberedelse.
Allt som fylls i nedan är konfidentiellt. Tystnadsplikt gäller.

Värdera på en skala 0-10 (0 = minimalt/lägst värde, 10 = maximalt/högst värde.

För- och efternamn *

Först

Sist

Adress

Tel.nr / mobil

E-postadress *

I vilket land är du född? *

Födelsedag (åå-mm-dd) *

Vilken tid är du född? (om du inte vet, skriv 00:00)

Kön *

Varför söker du hjälp med frekvensterapi?

Vilka resultat önskar du uppnå?

Betygsätt din glädje idag från 0-10 *

Antal bortopererade organ *

Antal utdragna / förlorade tänder. Ej mjölktänder *

Antal syntetiska läkemedel som intas regelbundet? Ej naturläkemedel *

Om du är rökare, hur många per dag? *

Om du snusar, ungefär hur mycket per dag?

läkemedel vecka Övrigt,

Antal steroid- och/eller hormonpreparat har intagits det senaste året? *

Antal amalgamfyllningar i tänderna

Ev. antal droger (ex.cannabis, kokain el.likn)

Antal olösta mentala faktorer

Sånt som idag får dig att känna t.ex. ilska, ångest, frustration etc.?

Hur många konstaterade allergier har du?

Ange uppskattad mängd fett i din kost i %

Medelvärdet i svensk kost, när man äter varken för mycket eller för lite, ligger på ca 30%.

Ange uppskattad mängd växtbaserad kost i %

Frukt, grönsaker, bär, nötter, bönor etc.

Ungefär antal produkter du äter eller dricker / dag som innehåller socker

Antal träningspass / vecka, 20 min eller mer (ej arbete)

Antal alkoholhaltig dryck / vecka i genomsnitt

Antal koppar kaffe, svart te eller andra koffeinprodukter / dag

Antal glas vatten per dag (8 glas är optimalt)

Förutom wifi, antal gånger i livet du utsatts för extrema mängder av strålning, bekämpningsmedel eller andra kemikalier.

Negativitet 0 = minimum, 10 = max

Antal allvarliga skador/olyckor du varit med om (t.ex. benbrott, hjärnskakning etc.)

Antal större infektioner tidigare / nuvarande

T.ex öron- eller lunginflammation etc. Kronisk infektion, t.ex. barnastma mm.

Anser du själv att du väger för mycket, och i så fall, hur många kilo?

På vilken nivå uppskattar du att din stress överlag ligger på? 0 – 10 där 10 är max

Hur graderar du din sinnesstämning idag, från 0-10?

Inre stress

Jobb eller skolstress

Stress på grund av sjukdom

Familjestress

Stress över önskan att saker och ting ska vara annorlunda

Problem med magen

Problem med svett

Problem med urin

Problem med slem

Problem med menstruation

Klimakterieproblem

Problem med andning

Problem med sötsaker

Problem med huden

Problem med sömnen

Hur många gånger om dagen mediterar du, eller använder någon typ av avslappningsteknik?

Hur många rotfyllningar har du gjort?

Jag är ansvarig för min kropp 0 = minimum, 10 = max *

Övrigt, som kan vara av vikt för mig som terapeut att veta, kan skrivas här nedan.

Godkännande *

Jag intygar att jag har läst och förstått samt godkänner medgivande av biofeedbackbalansering, som finns att läsa via länken nedan. All din information är konfidentiell och delas inte med tredjepart.

Medgivande av biofeedbackbalansering finns att läsa här